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カウンセリングのお申込み

当方のカウンセリングは医療機関ではありませんので、病気の診断や投薬等の医療行為は行っておりません。
申し訳ありませんが、医療保険証はお使い頂けませんので、ご了承下さい。
尚、医療的サポートを要すると思われる場合には、医療機関のご紹介など、ご希望やご相談状況から専門機関などをご紹介させていただく場合もございます。
また、下記ページにて「カウンセリングの流れ」や「ご利用規約概要」等をご確認いただけます。

カウンセリングの流れ
ご利用規約概要

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    以下はこの2週間程度のあなたの体調や生活の様子をお聞きします。

    01
    平均睡眠時間はどのくらいですか?

    02
    食事の量や回数が増減したような感じはありますか?

    03
    下記のような身体に何か症状はありますか?
    ある場合は具体的にご記入ください。
    頭が痛い、動悸がする、震える、めまいやだるさ、吐き気、腹痛、胃の痛み、下痢など

    04
    この2週間以上、毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいましたか?

    05
    この2週間以上、ほとんどのことに興味がなくなっていたり、いつもなら大体楽しめていたことが楽しめなくなっていましたか?

    06
    毎晩のように、睡眠に問題(たとえば、寝つきが悪い、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまうなど)がありましたか?

    07
    毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりしましたか?

    08
    毎日のように、集中したり、決断することが難しいと感じましたか?

    09
    今困っていることを200文字以内でご記入ください。

    残り文字数:200

    10
    具体的にどのようになることが望ましいか200字以内で教えてください。

    残り文字数:200

    その他、ご要望・コメント等

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